Odsłonięcie amyloidozy sercowej transtyretyny i jej predyktorów u starszych pacjentów z ciężką stenozą aortalną

Zwężenie zastawki aortalnej (AS) występuje u maksymalnie 3% pacjentów w wieku ≥75 lat1, a u pacjentów z objawami, średni okres przeżycia wynosi 1,8 roku, gdy jest on leczony medycznie. [23] Wyjaśniono kilka schematów gradientu natężenia ciężkiego AS, 4 każdy z różnymi strategiami postępowania, ponieważ stopień odbudowy komory po wymianie zastawki aortalnej (AVR) i wyniki kliniczne różnią się. [6] Wśród pacjentów z obszarem zastawki aortalnej (AVA) ≤1,0 cm2, określone podgrupy obejmują etap D1: Wysoki gradient AS ze średnim gradientem (MG) ≥40 mmHg lub prędkością szczytową (Vmax) ≥4 m / s; Etap D2: Klasyczny niski przepływ, niski gradient (LF-LG) AS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) (MG <40 mmHg lub Vmax <4 m / sz LVEF <50%); i etap D3: LF-LG AS z prawidłową LVEF lub paradoksalnie AS o niskim przepływie (MG <40 mmHg lub Vmax ≤4 m / sz LVEF ≥50%) 4 Pomimo korzyści z AVR w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, pacjenci z AS o niskim przepływie mają najgorsze wyniki, ale przyczyny tej rozbieżności nie są w pełni wyjaśnione.

W małych przepływach AS z zachowaną LVEF lub bez niej (etapy D2 i D3), zmniejszona objętość skoku w przód może wystąpić w przypadku ciężkiej koncentrycznej przebudowy, dysfunkcji rozkurczowej, zmniejszonego skracania podłużnego mięśnia sercowego i migotania przedsionków.7 Te odkrycia są uderzające podobieństwo do amyloidozy sercowej transtyretyny (ATTR-CA), najczęstsza przyczyna kardiomiopatii restrykcyjnej u starszych osób dorosłych8. W ATTR-CA zewnątrzkomórkowe odkładanie się włókienek złożonych z destabilizowanego typu dzikiego (ATTRwt) lub zmutowanego (ATTRm) białka transtyretyny prowadzi do zaburzenia czynności rozkurczowej, zaburzenia rytmu serca i kliniczna niewydolność serca.9 Zgłoszenia ATTRwt odnotowano w 25% chirurgicznie usuniętych zastawek serca u dorosłych w wieku> 80 lat10. Identyfikacja ATTR-CA u pacjentów z ciężką AS może być ważna, ponieważ istnieje wiele terapie modyfikujące przebieg choroby dla ATTR-CA w badaniach klinicznych.9

Klasycznie, niski stosunek napięcia do masy elektrokardiograficznej (VMR) 11 i parametry echokardiograficzne 12-14 scharakteryzowały amyloidozę serca. Frakcja skurczu mięśnia sercowego (MIF), nowa wolumetryczna miara skurczu mięśnia sercowego, może być również przydatna w identyfikacji tej choroby15. Jednak nie są one wystarczająco czułe ani swoiste, aby wiedzieć, że amyloidoza serca nie została pominięta. Jądrowe obrazowanie serca za pomocą radioizotopów poszukujących kości, takich jak pirofosforan technetu-99m (99mTc-PYP), wykazało doskonałą dokładność diagnostyczną dla ATTR-CA.16-18 Niedawna międzynarodowa współpraca wieloośrodkowa sprawdziła te radioizotopy pod kątem nieinwazyjnej diagnozy ATTR-CA, ze zgłoszoną 100% specyficznością w połączeniu z brakiem białka monoklonalnego, aby wykluczyć amyloid łańcucha lekkiego (AL), inną główną formę amyloidozy serca.19

W tym badaniu wykorzystano obrazowanie serca 99mTc-PYP do badania starszych pacjentów z ciężkim AS poddawanym przezcewnikowej wymianie zastawki aortalnej (TAVR) i bezinwazyjnego określenia częstości występowania i fenotypu ATTR-CA.

Metody

Projekt badania i populacja

W okresie od grudnia 2014 r. Do lipca 2016 r. Prospektywnie zrekrutowaliśmy pacjentów z ciężkim wapniem AS poddawanym TAVR w ośrodku interwencyjnej terapii naczyniowej Columbia University. Pacjenci wyrazili świadomą zgodę zgodnie z IRB Columbii. Kryteriami włączenia byli pacjenci w wieku powyżej 65 lat z ciężkim objawowym AS. Kryteria wykluczenia obejmowały pacjentów z AS z powodu wrodzonej lub reumatycznej choroby serca, pacjentów niezdolnych do udzielenia świadomej zgody lub leżących bez ruchu przez 10 minut pod kamerą. Pacjentów poddano echokardiografii przezklatkowej z obrazowaniem szybkości szczepienia w czasie oceny TAVR i skanem 99mTc-PYP w ciągu 30 dni po TAVR. Echokardiografowie i kardiolodzy jądrowi byli zaślepieni informacjami klinicznymi pacjentów.

Środki kliniczne i laboratoryjne

Analizy biochemiczne zmierzono przed TAVR i obejmowały troponinę I, mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP), oszacowaną szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) i zmodyfikowany wskaźnik masy ciała (mBMI) [albumina x BMI] odzwierciedlającą dysfunkcję autonomiczną i zaburzenie wchłaniania 20. zeskanowane pozytywnie dla ATTR-CA, wykluczyliśmy AL amyloid serca przez normalny stosunek wolnego łańcucha lekkiego (0,26-1,65) w teście Freelite i nieobecność nieprawidłowego pasma monoklonalnego w immunofiksacji surowicy lub moczu.

Technograficzne pirofosforanowe badanie techniką pirometanu-99 m do diagnostyki amyloidozy sercowej transtyretyny

Wszyscy pacjenci przeszli badanie kardiologiczne 99mTc-PYP w ciągu 30 dni po TAVR zgodnie z wcześniej opisaną techniką21: wychwyt znacznika mięśnia sercowego analizowano stosując półilościową ocenę wizualną (zakres 0-3) i ilościową ocenę heart-to-counteralateral (H / CL) stosunek całkowitych zliczeń w regionie zainteresowania (ROI) w sercu podzielony przez zliczenia w identycznym rozmiarze ROI ponad przeciwległym klatce piersiowej w celu normalizacji dla tkanki miękkiej i żeber. ATTR-CA zdefiniowano jako wychwyt rozproszony 99mTc-PYP, wynik wzrokowy ≥2 i H / CL ≥1,5 na podstawie wcześniejszych wieloośrodkowych danych na temat dokładności 99mTc-PYP dla diagnozy ATTR-CA.18.

Echocard

Wiecej na temat dotknietych ostrymi kalectwami pacjentów przyjmujacych Dabigatran

Chociaż zgadzamy się z Cotton i współpracownikami (wydanie z 24 listopada) 1, że pożądane są antidota dla nowych doustnych antykoagulantów, nie zgadzamy się z niektórymi innymi stwierdzeniami zawartymi w ich liście do redakcji. Chociaż prawdą jest, że kompleks protrombiny koncentruje się na odwracaniu antykoagulujących efektów warfaryny, w przeciwieństwie do ich twierdzeń, nie ma dowodów na to, że zmniejszają one zachorowalność lub śmiertelność wśród pacjentów z ciężkim krwawieniem związanym z warfaryną.2
Bawełna i współpracownicy promują tromboelastografię do monitorowania dabigatranu; jest to złożony test, który nie daje żadnych korzyści w porównaniu z prostymi i łatwo dostępnymi testami. Czas aktywowanej częściowej tromboplastyny ??zapewnia jakościową ocenę poziomów dabigatranu, a stężenia dabigatranu można oznaczyć ilościowo za pomocą testu rozcieńczonej trombiny w czasie z kalibratorami dabigatranu.3
Wres zcie nie ma dowodów na to, że brak antidotum przyczynił się do śmierci pacjentów opisanych przez Cotton et al. Chociaż rozwija się skierowane do dabigatranu przeciwciało neutralizujące, 3 obecny brak odtrutek nie powinien zniechęcać lekarzy do stosowania nowych doustnych antykoagulantów. Środki te zapewniają skuteczną, bezpieczną i wygodną alternatywę dla warfaryny u pacjentów z migotaniem przedsionków i są związane z niższymi odsetkami krwotoków wewnątrzczaszkowych.
John W. Read more „Wiecej na temat dotknietych ostrymi kalectwami pacjentów przyjmujacych Dabigatran”

Liraglutide w zarzadzaniu waga

Raport Pi-Sunyer i in. na temat sytości i otyłości klinicznej – badanie Liraglutide u osób bez cukrzycy i osób z cukrzycą (SCALE) (wydanie 2 lipca) jest ważnym dodatkiem do literatury dotyczącej otyłości. Ponieważ badanie to może zachęcać do długotrwałego stosowania liraglutydu, analogu glukagonu-peptydu-1 (GLP-1), u wielu otyłych pacjentów uważamy, że kwestie bezpieczeństwa powinny być obiektem szczególnej kontroli2. Jeszcze w 2010 r. Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wymagała przeprowadzenia dodatkowych badań na zwierzętach oraz ustanowienia rejestru nowotworów w celu monitorowania częstości rdzeniastego raka tarczycy w ciągu następnych 15 lat u pacjentów otrzymujących liraglutyd.3 Chociaż jest to zachęcające, odnotowano przypadki raka rdzeniastego tarczycy lub zwiększenie stężenia kalcytoniny w surowicy, obserwacja była ograniczona do 56 tygodni, a badanie nie było zasilane, aby wykryć rzadsze działania niepożądane. Read more „Liraglutide w zarzadzaniu waga”

Hiponatremia wsród triathlonistów w Mistrzostwach Europy Ironman

Chociaż w kilku badaniach odnotowano występowanie hiponatremii związanej z wysiłkiem fizycznym, wpływ uczestnictwa w wyścigach triatlonu długodystansowego na poziom sodu w osoczu jest nieznany. Wcześniejsze badania były często ograniczone niewielką liczebnością próby lub zdarzeniami o krótszym czasie trwania lub dystansie niż te typowe dla triathlonu Ironman.1-3 Jednakże wśród biegaczy maratońskich odnotowano dużą częstość występowania hiponatremii i wiązało się to z różnymi rodzajami ryzyka. factors.4 Ten raport ocenia wskaźniki hiponatremii w znacznie dłuższej konkurencji sportowej, w konkursie Ironman. Od 2005 r. Do 2013 r. Zapisaliśmy wygodną próbkę uczestników Mistrzostw Europy Ironman. Read more „Hiponatremia wsród triathlonistów w Mistrzostwach Europy Ironman”

Beyond Belief – Jak ludzie czują się na temat przyjmowania leków na chorobę serca AD 3

Jednak w rozmowach telefonicznych mówi, że zmienił zdanie. Czuję się dobrze – nalega. Cieszę się, że czujesz się dobrze , mówię, ale nasze testy sugerują, że doszło do uszkodzenia twojego serca.
Wiesz, że komputery często źle się czują , mówi mi.
Chcę, aby twoje serce działało tak długo, jak to możliwe – mówię.
Doc , mówi. Read more „Beyond Belief – Jak ludzie czują się na temat przyjmowania leków na chorobę serca AD 3”

Ponowne łączenie kropek – reinterpretacja relacji między przemysłem a lekarzem AD 3

Historia Vioxx jest tego przykładem. Firma Merck reklamowała potencjał leku Vioxx (rofekoksyb), jego selektywnego inhibitora cyklooksygenazy-2, w łagodzeniu stanu zapalnego bez niepożądanych skutków żołądkowo-jelitowych nieselektywnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. [8] Chociaż okazało się, że Vioxx prawdopodobnie również stworzył bardziej trombogeniczne środowisko, Merck nie uznał ta możliwość do miesięcy po badaniu Vioxx Gastrointestinal wyników badań (VIGOR) zostały opublikowane w czasopiśmie, kiedy wysłał FDA więcej danych, które obejmowały trzy zdarzenia sercowo-naczyniowe nie zgłoszone w artykule. Autorzy artykułu przypisali (mniejszą uznaną) rozbieżność w ryzyku sercowo-naczyniowym, nie szkodliwym działaniem Vioxx, ale kardioochronnym działaniem naproksenu.
Ta teoria nie miała wielu podstaw empirycznych, ale jej publikacja została uznana za milczące potwierdzenie, a artykuł stał się nieocenionym narzędziem marketingowym dla Merck. David Anstice, szef marketingu Merck, doradzał handlowcom, aby radzili sobie z obawami lekarzy odnośnie ryzyka, sugerując, że ludzie byli zdezorientowani danymi: Aby zrozumieć VIGOR, musisz zrozumieć, że Naproxen jest chroniący przed krążeniem, jak aspiryna. Read more „Ponowne łączenie kropek – reinterpretacja relacji między przemysłem a lekarzem AD 3”

Stosowanie zasad zdrowia publicznego w epidemii HIV – jak postępujemy? AD 2

Rozpoznanie ostrej infekcji HIV i diagnozy późnej w trakcie infekcji reprezentują zdarzające się zdarzenia zdrowotne; pierwsza wskazuje na niedawną transmisję, przy zwiększonym ryzyku rozprzestrzeniania się, a druga wskazuje na opóźnione wykrycie, z podwyższonym ryzykiem przedwczesnej śmierci. Natychmiastowe zgłaszanie przez klinicystów i laboratoria oraz szybkie badania, działania następcze i świadczenie usług na rzecz dotkniętych osób i społeczności powinny być, ale nie jest jeszcze, standardową reakcją. Badania wykorzystujące epidemiologię molekularną mogą pomóc w identyfikacji łańcuchów transmisji, które mogą zostać przerwane przez ART. Nawet bez epidemiologicznych dowodów molekularnych, szybka diagnoza, wywiady i usługi partnerskie mogą dostarczyć wystarczających informacji do działania. Wykorzystanie tradycyjnych i nowych źródeł danych – w tym danych na temat diagnozowania zakażeń HIV, kiły pierwotnej i wtórnej, przypadków rzeżączki, doodbytniczych zakażeń chlamydiami i wskaźników używania narkotyków w iniekcjach, a także mediów społecznościowych oraz (jeżeli poufność pacjenta jest chroniona ) elektronicznej dokumentacji medycznej – może pomóc w identyfikacji i zatrzymaniu mikroepidemii.
Wykrywanie przypadku
Departament zdrowia i klinicyści poczynili znaczne postępy w zakresie poprawy wczesnego rozpoznawania zakażenia HIV. Read more „Stosowanie zasad zdrowia publicznego w epidemii HIV – jak postępujemy? AD 2”

Stosowanie zasad zdrowia publicznego w epidemii HIV – jak postępujemy?

width=980Dekadę temu apelowaliśmy o stosowanie zasad zdrowia publicznego do epidemii ludzkiego wirusa upośledzenia odporności (HIV) w Stanach Zjednoczonych1. W ciągu ostatniej dekady amerykańskie departamenty zdrowia, organizacje społeczne i podmioty świadczące opiekę zdrowotną rozszerzyły badania na obecność wirusa HIV i ukierunkowane testy, w rezultacie większa część osób zakażonych wirusem HIV jest teraz świadoma swojej infekcji2,3; liczba zgłoszonych nowych diagnoz infekcji HIV spadła4,5; a osoby z wirusem HIV żyją dłużej.6 Mamy bardziej czułe testy diagnostyczne; skuteczniejsze leki i leki o lepszych profilach efektów ubocznych; rygorystyczne potwierdzenie, że leczenie zapobiega rozprzestrzenianiu się wirusa HIV i poprawia zdrowie zakażonych osób; oraz dokumentowanie potencjalnych korzyści profilaktyki przedawkowania dla niektórych osób wysokiego ryzyka.7-12 Pomimo tego postępu większość osób żyjących z zakażeniem HIV w Stanach Zjednoczonych nie otrzymuje leczenia antyretrowirusowego (ART) 3; powiadamianie partnerów o zarażonych ludziach pozostaje wyjątkiem, a nie normą; a kilka ryzykownych zachowań stało się bardziej powszechnych. Seks analny bez prezerwatywy stał się bardziej powszechny wśród homoseksualnych i biseksualnych mężczyzn13 i wydaje się, że rośnie liczba osób dzielących igły i inne przybory wtryskowe.14,15 Liczba nowych zakażeń wzrosła wśród młodszych homoseksualnych i biseksualnych mężczyzn, szczególnie u czarnych mężczyźni. Pomimo poprawy nadzoru, ukierunkowane na dane interwencje nie są szybko i skutecznie wdrażane w większości obszarów geograficznych. Znacznie więcej postępów jest możliwe dzięki dalszemu stosowaniu zasad zdrowia publicznego przez publiczne służby zdrowia i system opieki zdrowotnej oraz, co najważniejsze, dzięki ściślejszej integracji działań w zakresie opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego.
Trendy epidemiologiczne
Tabela 1. Read more „Stosowanie zasad zdrowia publicznego w epidemii HIV – jak postępujemy?”

Doustne leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe oraz choroba tętnic obwodowych czesc 4

Dlatego w dniu 27 września 2002 r., W celu utrzymania mocy badania, komitet sterujący zaprzestał rekrutacji do 2161 pacjentów i zalecił przedłużenie okresu obserwacji z 2,5 roku do 3,5 roku dla 1396 pacjentów już zapisanych do badania. Analiza pierwotna porównywała grupy leczone w odniesieniu do pierwszego wystąpienia zdarzenia w każdym z dwóch wyników dotyczących związku pierwotnego, wykorzystując statystykę log-rank opartą na analizie zamiaru leczenia. Ocenę efektu leczenia przylegania do doustnej antykoagulacji wykonano porównując wyniki z ośrodków o dobrej przyczepności (co najmniej 70% pacjentów stosujących doustne leczenie przeciwzakrzepowe w trakcie obserwacji) do wyników z ośrodków o słabej przyczepności (mniej niż 70% pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe w trakcie obserwacji) .9 Wśród pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe czas w zakresie terapeutycznym obliczono za pomocą metody interpolacji liniowej opisanej przez Rosendaala i wsp.19. Wszystkie podane wartości P są dwustronne. i nie są dostosowane do wielokrotnego testowania. Read more „Doustne leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe oraz choroba tętnic obwodowych czesc 4”

Trendy w użyciu intruktoplazmatycznego wstrzyknięcia spermy w Stanach Zjednoczonych

Wprowadzenie zapłodnienia in vitro (IVF) w 1978 roku1 doprowadziło do postępów w leczeniu niepłodności.2 Jednak skuteczne leczenie niepłodności męskiej (określone na podstawie nieprawidłowych pomiarów nasienia) nie było dostępne do 1992 r., Kiedy wstrzyknięcie plemnika do jądra komórkowego (ang. Intracytoplasmic sperm sperm injection) ( ICSI) został wprowadzony jako część procesu IVF w wybranych przypadkach W 1994 r. Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Reprodukcyjnej opublikowało wytyczne dotyczące stosowania ICSI jako bezpiecznej i skutecznej techniki leczenia niepłodności męskiego czynnika.4 Jednak wraz z rosnącą dostępnością i wykorzystaniem wspomaganej technologii reprodukcyjnej, nie jest jasne, do czego ośrodki płodności w Stanach Zjednoczonych zastosowały się do tych wytycznych lub rozszerzyły stosowanie ICSI na wskazania inne niż niepłodność dotycząca czynnika męskiego.
Ponadto wykazano, że w państwach posiadających obowiązkową ochronę ubezpieczeniową dla IVF korzystanie z takich usług jest niemal trzykrotnie wyższe niż w państwach bez obowiązkowego ubezpieczenia (prawdopodobnie dlatego, że więcej osób może uzyskać dostęp do kosztownego leczenia). nie wiadomo, czy korzystanie z ICSI w przypadku niepłodności, które nie jest przypisane warunkom czynnika płci męskiej, również różni się w zależności od zakresu ubezpieczenia. Read more „Trendy w użyciu intruktoplazmatycznego wstrzyknięcia spermy w Stanach Zjednoczonych”