Profilaktyka zakrzepowo-zatorowej u hospitalizowanych pacjentów medycznych

Francis (wydanie 5 kwietnia) stwierdza, że 8-godzinny schemat dawkowania niefrakcjonowanej heparyny może być korzystniejszy niż 12-godzinny schemat dawkowania. Jednakże niedawna metaanaliza obejmująca 12 badań i 7978 pacjentów wykazała, że schemat 5000 jp niefrakcjonowanej heparyny co 8 godzin wiąże się ze znacznym ryzykiem poważnego krwawienia, w porównaniu ze schematem niefrakcjonowanej heparyny podawanej co 12 godzin. (96% vs. 35%, P <0,001) .2 Ponadto, 8-godzinne dawki heparyny niefrakcjonowanej są związane ze zwiększonym ryzykiem trombocytopenii wywołanej przez heparynę. 3.4 Należy również wziąć pod uwagę, że według innej meta -analiza, 5 liczba pacjentów, którzy musieliby być leczeni (liczba potrzebna do leczenia), aby zapobiec jednej śmiertelnej zatorowości płucnej wśród hospitalizowanych pacjentów medycznych wynosi około 400, a liczba potrzebna do leczenia, aby zapobiec zdarzeniu zatorowemu nienowotworowemu wynosi 345. dane podkreślają sugestię, że 8-godzinny schemat dawkowania niefrakcjonowanej heparyny może być stosowany tylko u pacjentów, którzy mają znaczące czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej z minimalnym ryzykiem krwawienia. W przeciwnym razie niewielka korzyść w postaci zapobiegania żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej może zostać przekroczona przez ryzyko powikłań krwotocznych.
Walter Calderón-Gerstein, MD
EsSalud Regional Hospital, Huancayo, Peru
com
5 Referencje1. Francis CW. Profilaktyka zakrzepowo-zatorowej u hospitalizowanych pacjentów medycznych. N Engl J Med 2007; 356: 1438-1444
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. King CS, Holley AB, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK. Dwukrotnie i trzy razy dziennie dawkowanie heparyny w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej w ogólnej populacji medycznej: metaanaliza. Chest 2007; 131: 507-516
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Warkentin TE, Roberts RS, Hirsh J, Kelton JG. Poprawiona definicja małopłytkowości indukowanej przez heparynę immunologiczną u pacjentów po operacji ortopedycznej. Arch Intern Med 2003; 163: 2518-2524
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Greinacher A, Eichler P, Lietz T, Warkentin TE. Zastąpienie heparyny niefrakcjonowanej heparyną drobnocząsteczkową w profilaktyce przeciwzakrzepowej pooperacyjnej obniża całkowite ryzyko wystąpienia zakrzepicy z powodu niższej częstości występowania trombocytopenii wywołanej heparyną. Blood 2005; 106: 2921-2922
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA. Metaanaliza: profilaktyka przeciwzakrzepowa w celu zapobiegania objawowej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u hospitalizowanych pacjentów medycznych. Ann Intern Med 2007; 146: 278-288
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wniosek Francisa, że fondaparynuks i heparyny niskocząsteczkowe są równie użyteczne, jak profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u hospitalizowanych pacjentów medycznych, budzi wątpliwości. Ryzyko krwawienia przy współczynniku przesączania kłębuszkowego wynoszącym od 30 do 50 ml na minutę na 1,73 m2 powierzchni ciała zwiększa się w przypadku stosowania fondaparynuksu z powodu jego dłuższego okresu półtrwania (17 godzin) w porównaniu z etoksaparyną ( <10 godzin) .2 Oznacza to, że większość pacjentów w wieku 75 lat lub starszych, którzy stanowią znaczną większość hospitalizowanych pacjentów z zaburzeniami medycznymi, może być narażonych na niedopuszczalnie podwyższone ryzyko krwawienia za pomocą fondaparynuksu. Co więcej, nawet pacjenci o masie ciała mniejszej niż 50 kg zmniejszyli klirens fondaparynuksu.1,3 Nie mamy antidotum na fondaparynuks, który jest najbardziej problematyczny, gdy wymagane jest szybkie odwrócenie, 3 i fondaparynuks jest również znacznie droższy niż heparyna niefrakcjonowana lub heparyny drobnocząsteczkowe. Na podstawie tych rozważań nie uważamy, że fondaparynuks może samoistnie przeciwdziałać chorobie zakrzepowo-zatorowej u pacjentów medycznych; zamiast tego wydaje się uzasadnione ograniczenie jego stosowania wśród takich pacjentów do osób, u których w przeszłości wystąpiła trombocytopenia 4.
Giuseppe Famularo, MD, Ph.D.
Giovanni Minisola, MD
San Camillo Hospital, 00152 Rzym, Włochy
rm.it
Claudio De Simone, MD
Uniwersytet L Aquila, 67100 L Aquila, Włochy
4 Referencje1. Donat F, Duret JP, Santoni A, i in. Farmakokinetyka soli sodowej fondaparynuksu u zdrowych ochotników. Clin Pharmacokinet 2002; 41: Suppl 2: 1-9
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hulot JS, Vantelon C, Urien S i in. Wpływ czynności nerek na farmakokinetykę enoksaparyny i jej wpływ na dostosowanie dawki. Ther Drug Monit 2004; 26: 305-310
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Reverter JC. Sól sodowa fondaparynuksu. Drugs Today (Barc) 2002; 38: 185-194
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Girolami B, Girolami A. Trombocytopenia wywołana heparyną: przegląd. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 803-809
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autor odpowiada: Dr Calderón-Gerstein podnosi ważną kwestię równoważenia ryzyka i korzyści płynących z profilaktyki. Poważne krwawienie może wystąpić w profilaktyce farmakologicznej, ale jest bardzo rzadkie. W cytowanej metaanalizie1 badano wyniki niefrakcjonowanej heparyny podawanej co 8 godzin w porównaniu z co 12 godzin w przypadku profilaktyki u pacjentów medycznych i stwierdzono nasilenie poważnego krwawienia po 8-godzinnym dawkowaniu. Jednak w badaniu pojawiły się poważne wady. Kryteria poważnego krwawienia nie zostały dobrze zdefiniowane w 7 z 12 badań, a 5776 z 6314 pacjentów w grupie 12-godzinnej (91%) włączono do jednego badania, w którym duże krwawienie zdiagnozowano tylko podczas autopsji. 2 powodują zaniżanie liczby przypadków krwawień nie będących skutkiem Autorzy sugerują, że wyniki eliminujące to badanie są prawdopodobnie bardziej znaczące dla obecnych lekarzy praktyków i zauważają, że wyeliminowanie tej różnicy częstości krwawień sugeruje, że heparyna TID jest lepsza dla wszystkich ocenianych wyników. Na podstawie dostępnych danych, sugeruję, aby niefrakcjonowana heparyna podawana co 8 godzin była lepsza niż podawana co 12 godzin.
Famularo i in. wyrażają zaniepokojenie komplikacjami związanymi z krwawieniem za pomocą profilaktycznego fondaparynuksu u starszych pacjentów i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek ze względu na klirens nerkowy leku. Najlepsze informacje na ten temat pochodzą z Arixtra w zakresie profilaktyki zakrzepowo-zatorowej w badaniu dotyczącym wskazań medycznych (ARTEMIS), 3, która obejmowała 849 pacjentów ze średnim wiekiem 75 lat, którzy byli losowo przydzielani do profilaktyki fondaparynuksem lub placebo. Pacjenci z poważnie zmniejszoną czynnością nerek (stężenie kreatyniny w surowicy> 18
[patrz też: koramed, wojskowa specjalistyczna przychodnia lekarska, choroba bostońska objawy ]