Omeprazol przed endoskopią u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego

Lau i in. (Wydanie z 19 kwietnia) sugeruje wlew wysokodawkowego omeprazolu przed endoskopią, aby zmniejszyć potrzebę terapii endoskopowej u pacjentów z krwawiącymi wrzodami trawiennymi niezwiązanymi z aspiryną. Jest nam trudno poprzeć tę propozycję, ponieważ leczenie to nie wiązało się z bardziej korzystnymi wynikami. Pomimo mniejszych endoskopowych objawów krwawienia, pacjenci otrzymujący omeprazol nie wypadli lepiej niż pacjenci otrzymujący placebo pod względem śmiertelności, wymagań związanych z transfuzją i konieczności operacji.
Rola wczesnego zastosowania inhibitora pompy protonowej u niewyselekcjonowanych pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest ważnym problemem klinicznym, któremu należy zaradzić w badaniach o mocy statystycznej wystarczającej do wykrycia znaczących różnic w kluczowych klinicznych punktach końcowych. Dopóki nie pojawią się nowe dane, sugerujemy, aby szybka resuscytacja, a następnie wczesna ocena endoskopowa, przy selektywnym stosowaniu inhibitorów pompy protonowej o wysokiej dawce prowadzonej przez badania endoskopowe, powinny pozostać standardem opieki.
David A. Elphick, MA
Stuart A. Riley, MD
Northern General Hospital, Sheffield S5 7AU, Wielka Brytania
David. nhs.uk
Odniesienie1. Lau JY, Leung WK, Wu JCY, i in. Omeprazol przed endoskopią u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego. N Engl J Med 2007; 356: 1631-1640
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Lau i in. konkludują, że w ich badaniu wczesne podanie dużych dawek omeprazolu przed endoskopią zmniejszyło zarówno liczbę aktywnie krwawiących wrzodów trawiennych, jak i potrzebę interwencji endoskopowej. Jednakże nie zgadzamy się z ich wnioskiem, że stosowanie dożylnych dużych dawek omeprazolu przed endoskopią zapobiegało nawracającym krwawieniom. W rzeczywistości zaobserwowano zwiększoną tendencję do nawracających krwawień z użyciem dużych dawek omeprazolu w porównaniu z placebo. Chociaż nastąpiła poprawa w odniesieniu do endoskopowych wyników aktywnego krwawienia w grupie omeprazolu, klinicznie ważne punkty końcowe średniej hospitalizacji, śmiertelności i zapotrzebowania na transfuzję krwi nie były statystycznie różne od tych w grupie placebo.
Uważamy, że te wyniki w odniesieniu do tych klinicznych punktów końcowych podkreślają niejasną rolę wyników endoskopowych jako zastępczego punktu końcowego dla długotrwałych powikłań owrzodzeń. Być może projekt badania z dłuższym okresem obserwacji powinien zostać zaplanowany w celu określenia tych bardziej użytecznych punktów końcowych.
Henry A. Tran, MD
Eunice Kang, MD
Daniel Becker, MD
Nowy Jork University, New York, NY 10016
com
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: W przeciwieństwie do sugestii Elphick i Riley, nie zalecamy podawania dużej dawki inhibitora pompy protonowej jako substytutu szybkiej resuscytacji i wczesnej endoskopii w leczeniu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W naszym badaniu wykluczono pacjentów, u których nie można było ustabilizować stanu podczas resuscytacji płynowej. Pacjenci w niestabilnym stanie przeszli pilną endoskopię, a niektórzy przeszli interwencję chirurgiczną. Zapewniliśmy całodobową dostępność endoskopii awaryjnej w przypadku nawrotu krwawienia po początkowej stabilizacji Nasze wyniki badań wskazują, że u pacjentów oczekujących na endoskopię infuzja inhibitora pompy protonowej przyspieszyłaby gojenie i ustąpienie objawów krwawienia. Wczesne wypisywanie pacjentów z owrzodzeniami, które wykazują objawy niskiego ryzyka lub mają czystą bazę, ma wpływ na wykorzystanie zasobów. Konieczna jest analiza kosztów, aby określić prawdziwą zaletę prewencyjnego wlewu inhibitora pompy protonowej. Nawiązaliśmy do faktu, że jego efektywność kosztowa zależy od mieszanki pacjentów, a konkretnie od odsetka pacjentów z krwawiącymi wrzodami trawiennymi.
Podczas projektowania badania postawiliśmy hipotezę, że infuzja inhibitora pompy protonowej zmniejszy potrzebę terapii endoskopowej. Mieliśmy nadzieję, że biorąc pod uwagę dużą wielkość próby, badanie będzie miało moc statystyczną pozwalającą wykryć niewielkie różnice w innych wynikach klinicznych. W obu grupach zastosowano aktywną infuzję omeprazolu po uzyskaniu hemostazy endoskopowej u pacjentów z krwawiącymi wrzodami trawiennymi.1 W konsekwencji częstość występowania nawracających krwawień była mała w obu grupach. Następnie śledziliśmy pacjentów do 30 dnia po randomizacji. Jak informujemy w naszym artykule, śmiertelność była niska, a wśród pacjentów, którzy zmarli, przyczyną śmierci w większości przypadków była choroba współistniejąca, a nie nawracające krwawienie. Chociaż klinicznie istotne, projekt próby wykrywania różnicy między grupami ze śmiercią lub nawracającym krwawieniem jako głównym punktem końcowym byłby optymistyczny.
James Lau, MD
Joseph Sung, MD
Chiński uniwersytet Hong Kong, Hong Kong, Chiny
cuhk.edu.hk
Odniesienie1. Lau JY, Sung JJ, Lee KK i in. Wpływ omeprazolu podawanego dożylnie na nawracające krwawienie po endoskopowym leczeniu krwawienia wrzodów trawiennych. N Engl J Med 2000; 343: 310-316
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powołanie się na artykuł (1)
[patrz też: megamed bełchatów, piperine forte w aptece, wojskowa specjalistyczna przychodnia lekarska ]