Odsłonięcie amyloidozy sercowej transtyretyny i jej predyktorów u starszych pacjentów z ciężką stenozą aortalną

Zwężenie zastawki aortalnej (AS) występuje u maksymalnie 3% pacjentów w wieku ≥75 lat1, a u pacjentów z objawami, średni okres przeżycia wynosi 1,8 roku, gdy jest on leczony medycznie. [23] Wyjaśniono kilka schematów gradientu natężenia ciężkiego AS, 4 każdy z różnymi strategiami postępowania, ponieważ stopień odbudowy komory po wymianie zastawki aortalnej (AVR) i wyniki kliniczne różnią się. [6] Wśród pacjentów z obszarem zastawki aortalnej (AVA) ≤1,0 cm2, określone podgrupy obejmują etap D1: Wysoki gradient AS ze średnim gradientem (MG) ≥40 mmHg lub prędkością szczytową (Vmax) ≥4 m / s; Etap D2: Klasyczny niski przepływ, niski gradient (LF-LG) AS ze zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) (MG <40 mmHg lub Vmax <4 m / sz LVEF <50%); i etap D3: LF-LG AS z prawidłową LVEF lub paradoksalnie AS o niskim przepływie (MG <40 mmHg lub Vmax ≤4 m / sz LVEF ≥50%) 4 Pomimo korzyści z AVR w porównaniu z leczeniem farmakologicznym, pacjenci z AS o niskim przepływie mają najgorsze wyniki, ale przyczyny tej rozbieżności nie są w pełni wyjaśnione.

W małych przepływach AS z zachowaną LVEF lub bez niej (etapy D2 i D3), zmniejszona objętość skoku w przód może wystąpić w przypadku ciężkiej koncentrycznej przebudowy, dysfunkcji rozkurczowej, zmniejszonego skracania podłużnego mięśnia sercowego i migotania przedsionków.7 Te odkrycia są uderzające podobieństwo do amyloidozy sercowej transtyretyny (ATTR-CA), najczęstsza przyczyna kardiomiopatii restrykcyjnej u starszych osób dorosłych8. W ATTR-CA zewnątrzkomórkowe odkładanie się włókienek złożonych z destabilizowanego typu dzikiego (ATTRwt) lub zmutowanego (ATTRm) białka transtyretyny prowadzi do zaburzenia czynności rozkurczowej, zaburzenia rytmu serca i kliniczna niewydolność serca.9 Zgłoszenia ATTRwt odnotowano w 25% chirurgicznie usuniętych zastawek serca u dorosłych w wieku> 80 lat10. Identyfikacja ATTR-CA u pacjentów z ciężką AS może być ważna, ponieważ istnieje wiele terapie modyfikujące przebieg choroby dla ATTR-CA w badaniach klinicznych.9

Klasycznie, niski stosunek napięcia do masy elektrokardiograficznej (VMR) 11 i parametry echokardiograficzne 12-14 scharakteryzowały amyloidozę serca. Frakcja skurczu mięśnia sercowego (MIF), nowa wolumetryczna miara skurczu mięśnia sercowego, może być również przydatna w identyfikacji tej choroby15. Jednak nie są one wystarczająco czułe ani swoiste, aby wiedzieć, że amyloidoza serca nie została pominięta. Jądrowe obrazowanie serca za pomocą radioizotopów poszukujących kości, takich jak pirofosforan technetu-99m (99mTc-PYP), wykazało doskonałą dokładność diagnostyczną dla ATTR-CA.16-18 Niedawna międzynarodowa współpraca wieloośrodkowa sprawdziła te radioizotopy pod kątem nieinwazyjnej diagnozy ATTR-CA, ze zgłoszoną 100% specyficznością w połączeniu z brakiem białka monoklonalnego, aby wykluczyć amyloid łańcucha lekkiego (AL), inną główną formę amyloidozy serca.19

W tym badaniu wykorzystano obrazowanie serca 99mTc-PYP do badania starszych pacjentów z ciężkim AS poddawanym przezcewnikowej wymianie zastawki aortalnej (TAVR) i bezinwazyjnego określenia częstości występowania i fenotypu ATTR-CA.

Metody

Projekt badania i populacja

W okresie od grudnia 2014 r. Do lipca 2016 r. Prospektywnie zrekrutowaliśmy pacjentów z ciężkim wapniem AS poddawanym TAVR w ośrodku interwencyjnej terapii naczyniowej Columbia University. Pacjenci wyrazili świadomą zgodę zgodnie z IRB Columbii. Kryteriami włączenia byli pacjenci w wieku powyżej 65 lat z ciężkim objawowym AS. Kryteria wykluczenia obejmowały pacjentów z AS z powodu wrodzonej lub reumatycznej choroby serca, pacjentów niezdolnych do udzielenia świadomej zgody lub leżących bez ruchu przez 10 minut pod kamerą. Pacjentów poddano echokardiografii przezklatkowej z obrazowaniem szybkości szczepienia w czasie oceny TAVR i skanem 99mTc-PYP w ciągu 30 dni po TAVR. Echokardiografowie i kardiolodzy jądrowi byli zaślepieni informacjami klinicznymi pacjentów.

Środki kliniczne i laboratoryjne

Analizy biochemiczne zmierzono przed TAVR i obejmowały troponinę I, mózgowy peptyd natriuretyczny (BNP), oszacowaną szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR) i zmodyfikowany wskaźnik masy ciała (mBMI) [albumina x BMI] odzwierciedlającą dysfunkcję autonomiczną i zaburzenie wchłaniania 20. zeskanowane pozytywnie dla ATTR-CA, wykluczyliśmy AL amyloid serca przez normalny stosunek wolnego łańcucha lekkiego (0,26-1,65) w teście Freelite i nieobecność nieprawidłowego pasma monoklonalnego w immunofiksacji surowicy lub moczu.

Technograficzne pirofosforanowe badanie techniką pirometanu-99 m do diagnostyki amyloidozy sercowej transtyretyny

Wszyscy pacjenci przeszli badanie kardiologiczne 99mTc-PYP w ciągu 30 dni po TAVR zgodnie z wcześniej opisaną techniką21: wychwyt znacznika mięśnia sercowego analizowano stosując półilościową ocenę wizualną (zakres 0-3) i ilościową ocenę heart-to-counteralateral (H / CL) stosunek całkowitych zliczeń w regionie zainteresowania (ROI) w sercu podzielony przez zliczenia w identycznym rozmiarze ROI ponad przeciwległym klatce piersiowej w celu normalizacji dla tkanki miękkiej i żeber. ATTR-CA zdefiniowano jako wychwyt rozproszony 99mTc-PYP, wynik wzrokowy ≥2 i H / CL ≥1,5 na podstawie wcześniejszych wieloośrodkowych danych na temat dokładności 99mTc-PYP dla diagnozy ATTR-CA.18.

Echocard